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Cecilia Bustos Ibarra
Columnista Invitada
La polémica sobre la dirección y los alcances de una nueva reforma al Sistema
de Salud en Chile vuelve a captar la
atención de la opinión pública y genera la expectación de los diversos
actores involucrados tras la recepción del Informe de la Comisión
Presidencial de Salud,
que cumpliendo el mandado encomendado elaboró una serie de propuestas que
fueron entregadas al Presidente Piñera en el mes de Diciembre de 2010.
El contenido del Informe abarca diversos temas: el reemplazo del actual
Subsidio por Incapacidad Laboral o Licencias Médicas por un
Seguro por Incapacidad Temporal, un segundo grupo de propuestas que
apuntan a la prestación de servicios en el sistema público de salud
(funcionamiento, financiamiento y
autonomía de los hospitales, modelos de gestión, integración en red con la atención primaria),
en tercer lugar recomendaciones en el
área de medicina preventiva específicamente la creación de una Garantía
Explícita en Salud que incluya un examen preventivo para adultos y asignar
presupuestos específicos a acciones de salud públicas dirigidas a problemas
específicos; una propuesta para modificar el Funcionamiento del Seguro de
Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales y finalmente una propuesta
de Financiamiento del Sistema de Salud.
Comisión integrada por 13
miembros y que ha sido conocida como “Comisión Illanes” en referencia a Juan
Pablo Illanes que ha cumplido el rol de coordinación. La composición de dicha
comisión ha sido criticada por diversos actores por su carácter sesgado. (Ver
declaración Pública ALAMES-Chile,
Asociación Latinoamericana de Medicina Social-Chile) Como antecedente 3 de los
miembros se desempeñaron como Superintendente de Isapres.
Cada una de estas áreas requiere ser
analizada en particular para valorar la pertinencia, el alcance y los posibles
efectos de las propuestas. Sin embargo, en este trabajo nos centraremos en el
análisis de la propuesta de Reforma con
respecto al Financiamiento del Sistema
de Salud. Comenzaremos por revisar los elementos que contiene esta
propuesta.
En primer lugar, se propone la
creación de un Plan
Universal de Seguridad Social en Salud, que opere como una canasta básica
de prestaciones en salud que el Estado chileno se compromete a garantizar para
todos sus ciudadanos/as (que será
valorada económicamente y revisada periódicamente por una comisión de expertos,
considerando criterios técnicos, epidemiológicos y económicos) y a establecer
una prima per cápita como mecanismo de aporte fiscal para financiar el plan de
salud en forma parcial o total (dependiendo de si las personas son o no
cotizantes y puedan o no cubrir el costo del plan). Este plan de salud es igual
para todos los chilenos/as, es decir, cotizantes y no cotizantes (la comisión
propone que la cotización de salud se fije en el 6% de los ingresos). Se plantea además que las personas puedan
elegir entre la modalidad de atención en la red pública de consultorios y
hospitales públicos o en las clínicas y centros de atención privados.
El plan tendría dos niveles de
cobertura: la primera gratuita, es decir, sin co-pagos para todas aquellas
personas sin cotizaciones, indigentes o
con rentas inferiores a un mínimo establecido, y las prestaciones serían
otorgadas por la red pública (como la Fonasa Modalidad Institucional) y la segunda con co-pagos, obligatoria para
aquellas personas con ingresos superiores al mínimo establecido (como la actual
Modalidad Fonasa Libre Elección y como la atención en Isapres).
En relación a esta propuesta de “Plan
Universal” nos parece necesario hacer algunas precisiones. Primero afirmar que
en realidad este plan ya existe, en la actualidad el FONASA cuenta con un Plan Abierto (es decir, que no
se restringe a un listado de enfermedades o prestaciones) pero que tiene
algunos problemas de salud “priorizados” que conforman el Sistema de Garantías
en Salud GES y que tienen obligatoriedad también para las ISAPRES.
Aunque existe cierto consenso internacional sobre las ventajas de la
definición de estas canastas básicas de prestaciones, necesariamente implican
pasar de un plan abierto a un plan cerrado, esto es de una concepción amplia
del derecho a la salud a concepciones limitadas a un listado de prestaciones
con un fuerte énfasis en lo curativo.
Probablemente la intención de explicitarlo y establecer un mecanismo de revisión, se
relacione más bien con evitar la judicialización del sistema cuestión que actualmente afecta
mayoritariamente a las ISAPRES, debido el aumento progresivo de requerimientos
presentados ante el Tribunal Constitucional a partir del año 2008
, situación que se ha agudizado desde que fuera conocida en agosto recién
pasado la sentencia de este Tribunal
sobre la constitucionalidad del artículo 38
tercero de la Ley de Isapres,
que permitía a estas instituciones aplicar alzas por la llamada tabla de
factores, es decir, permitía subir los precios de los planes de salud a sus afiliados en función del sexo y la edad
en perjuicio de las mujeres, los niños/as y los
adultos mayores. El fallo ha
declarado inconstitucional dicha norma, generando un clima de incertidumbre
entre las Isapres e interpelando al rol regulador de la política pública en
este sentido, por lo cual existe una importante presión a legislar a este
respecto.
Otro elemento importante que se debe
considerar, en relación a la composición de dicho plan, es que creemos que debe construirse bajo la lógica de
la salud y no de la lógica de la enfermedad, esto es que debe incluir acciones
de carácter preventivo y promocional, que permitan cuidar y mantener la salud,
más que limitarse sólo a un listado de enfermedades; por lo que, será importante
entonces velar por que la composición de esta canasta tenga énfasis en la
prevención y promoción de la salud y en la Atención Primaria de Salud.
Respecto de los mecanismos para
Financiar el Plan Universal, la comisión no logró un acuerdo por lo que
presentó las siguientes 2 opciones:
A) Creación de un Fondo de Compensación de Riesgos (Financiado
con cotización y aporte fiscal) La mayoría de los integrantes
fueron partidarios de crear un fondo de compensación de riesgo, que
se financia con las cotizaciones obligatorias de salud y los subsidios que el
Estado destine a través de una prima per cápita. El fondo se distribuiría entre
las diversas entidades de seguridad social, privadas o públicas, según las
nóminas de sus afiliados y el riesgo de sus beneficiarios/as de acuerdo con su
sexo y edad. Así, las personas con mayores recursos y las de menor nivel de
riesgo cuya cotización sea superior al precio de su plan de salud,
contribuirían a pagar el plan de aquellos con menos ingresos y más riesgos (adultos mayores, mujeres en
edad fértil, enfermos crónicos, etc.). Además se propone la transformación del sistema de seguros de salud
chileno para crear las entidades de la seguridad social en salud (ESSS), en reemplazo de las Isapres y al Fonasa,
encargadas de gestionar el
financiamiento del plan. Se plantea además la posibilidad de que estas ESSS
tengan un giro exclusivo para otorgar el Plan Universal en Salud o que puedan
comercializar también seguros adicionales voluntarios financiados con
cotizaciones complementarias a la cotización obligatoria.
B) Subsidio del
Estado directo a las personas. (Financiado con cotización y subsidio directo a
las personas) Propuesta de Minoría.
Donde el plan se financia con la
cotización individual y si ésta no alcanza para cubrir el valor del plan, el
Estado cubre la diferencia, según el nivel de ingreso y riesgo asociado por
edad y sexo. Ese aporte sería mayor para quienes tengan sueldos más bajos,
grupos familiares más grandes o con riesgos más altos. La compra del plan puede
hacerla en el sistema público y privado. Además si la persona cotiza más de lo
que cuesta el plan, podría acumular el excedente en una cuenta de ahorro para
la salud, para usarla en la vejez o para contratar un plan familiar que
incorpore a otros miembros del hogar, como padres e hijos, o bien, suscribir
seguros complementarios, entre otras posibilidades.
Para comenzar nuestro análisis,
parece útil revisar algunos antecedentes previos:
1º.- El actual Sistema de Salud
Chileno es un sistema de aseguramiento mixto, compuesto por varios sistemas (Fonasa, Isapres, Fuerzas
Armadas y Mutuales); sin embargo, de manera general se habla de 2 subsistemas,
el público y el privado construidos
sobre bases filosóficas diferentes: el público administrado por FONASA que
atiende al 80% de la población y el
privado administrado por las ISAPRES que atienden al 15% de la población. Esta
dualidad genera profundas desigualdades en el acceso a los servicios de salud. Chile destina un 7% del PIB al Gasto en Salud,
de éste sólo un 3,3% se destina a atender a los afiliados al Fonasa que
concentra la población con menores ingresos y mayores necesidades de salud.
2º.- Durante la Reforma Sanitaria
realizada en el Gobierno de Bachelet, una de las propuestas iniciales más
relevantes fue la creación de un “Fondo de Solidario Universal” para aumentar
la solidaridad del sistema en cuanto al financiamiento. Sin embargo, esta
iniciativa se quedó en el nivel de propuesta, puesto que en el proceso de negociación en el 2004 se
abandonó por falta de consenso y voluntad política; y de alguna forma se
“sacrificó” en pos de la aprobación de otros componentes de la Reforma como el Plan AUGE hoy conocido como Sistemas de
Garantías GES.
3º.- La actual propuesta de reforma,
no cuestiona la mantención del sistema mixto (no es una reforma integral, ni
radical que pretenda la creación de un Sistema Nacional de Salud ni tampoco
plantea la privatización total del sistema). Entonces ¿Qué se discute? ¿Qué implicancias tiene la aprobación
de una u otra propuesta para la financiación del plan de salud? Como es sabido, los Sistemas de Salud de cada
país tiene que cumplir 4 funciones básicas: la financiación, la regulación, la
provisión de servicios y la gestión. Esta
propuesta de reforma busca responder a ¿cómo financiamos el sistema de salud? Y
el espectro de posibilidades va desde un sistema puramente liberal (donde el
financiamiento se realiza a través del pago por acto), pasando por un sistema
de financiamiento de seguros voluntarios (donde se paga una prima en función
del riesgo) y luego por un sistema de
seguros social obligatorios (donde el
sistema se financia con un porcentaje del ingreso) hasta el servicio nacional
de salud, es decir, un sistema público y universal (que se financia con impuestos generales). La
propuesta de reforma presentada se enmarca dentro de la mantención del sistema
de financiamiento mixto, es decir, apunta a mantener un sistema financiado a
través de cotizaciones y aportes del Estado. Sin embargo, dentro de este marco
como sabemos sigue existiendo un importante margen de actuación para los
intereses de los distintos actores involucrados y demás está decir que las
decisiones que se toman en este margen tendrán efectos tremendamente relevantes
para el acceso a la salud de los chilenos/as. A nuestro juicio el debate actual se relaciona
con los mecanismos para mantener los equilibrios en la participación del
subsistema público y privado. Es decir, ¿cuánto Estado? ¿Cuánto mercado? Evidentemente la elección de una u otra de las
propuestas tendrá efectos en la participación del sector privado en el mercado
de los seguros. En este sentido la decisión política sobre qué camino queremos
seguir, puede tener varias opciones que de manera muy simple podríamos resumir
en 3 tendencias:
·
Fortalecer el seguro público, que no ha sido propuesto por
la comisión y que previsiblemente implicaría una profundización de la tendencia
de traspaso de los afiliados de las ISAPRES al FONASA. Un cambio más profundo
en cuanto a mejorar la solidaridad del sistema requeriría otro tipo de
reformas, puesto dada la evidencia científica existente y la experiencia
internacional, como hemos dicho se ha demostrado que existen otros mecanismos
más equitativos y solidarios para financiar un sistema de salud como vía
impuestos generales. Sin embargo, reconocemos que es políticamente ingenuo
pensar que los cambios vayan en este sentido en el contexto actual (Más aún
cuando durante los Gobiernos de la Concertación la tendencia principal fue a
aumentar la regulación en el funcionamiento de las ISAPRES, pero básicamente
manteniendo las cuotas de participación).
·
Fortalecer los seguros privados, es decir, favorecer el
crecimiento de los seguros privados individuales (propuesta de minoría). Tras
el argumento de “avanzar hacia un sistema de salud que busque una convergencia
gradual de ambos sectores” creemos que la opción del subsidio directo a las
personas, busca generar las condiciones
para que se pueda ampliar la participación privada bajo el argumento de la
defensa del principio de “libre elección” y de “sociedad de oportunidades”,
puesto que lo está detrás de la discusión son justamente los intereses de los actores privados para la ampliación del
mercado de los seguros individuales, es decir para profundizar la
mercantilización de la salud.
·
Mantener
participación del FONASA y las ISAPRES a través del sistema de
compensación de riesgos (propuesta de mayoría). Consideramos que la propuesta
de creación de un Fondo Solidario de Compensación de Riesgos es la
propuesta más solidaria de las dos que se presentaron. Sin embargo, tal como está planteada implica también una nueva
“oportunidad de negocio para los privados” puesto que se propone que sean “Entidades Privadas” que manejen (es
decir que administren y lucren) las cotizaciones de todos los trabajadores/as,
a los cuales además el Estado le agrega un subsidio (fondo solidario) y ellos a
su vez “contratan” a las redes. Es decir
estas nuevas entidades privadas ESSS serían intermediarias de la totalidad de
los recursos de salud. Esto implicaría mantener y ampliar la privatización
estructural del sistema de protección social.
4º.-Sin duda, como todo proceso de reforma y elaboración de política
social, los resultados dependerán de la
negociación política de los intereses en juego. El rol regulador del Estado es
vital puesto que se sabe que las reglas del mercado NO funcionan bien en el
caso de la salud (fallos del mercado sanitario), sin embargo el negocio de los
seguros privados es tan rentable que los actores privados -cuyos intereses
lamentablemente no pocas veces son mejor defendidos por los actores
políticos que los intereses
ciudadanos/as- se resisten a perder
cualquier “oportunidad de negocio”.
Desde nuestra perspectiva lo importante es que en este proceso prevalezca
la defensa de la salud como derecho - que obviamente tiene un costo, pero que
debemos dejar fuera de precio- y que
exista el espacio para un real debate
ciudadano sobre la solidaridad del sistema de financiamiento v/s la lógica
neoliberal de los seguros privados
individuales.
La autora es Trabajadora Social y Docente de la Universidad de
Concepción. Magíster en Trabajo Social y Política Social, Universidad de
Concepción. Máster en Salud Pública y Gestión Sanitaria, Escuela Andaluza de la
Salud Pública Universidad de Granada. Estudiante Doctorado en Sociología,
Universidad Autónoma de Barcelona.
Ocho de trece.(Dentro de los
que se encuentran Fabio Valdés, amigo personal del Presidente; Andrés Tagle,
asesor de gobierno y cinco expertos
vinculados a la Concertación)
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